실손의료보험은 피보험자가 질병·상해로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보험금으로 지급*하는 상품입니다.
* 「국민건강보험법」상 요양급여와 「의료급여법」상 의료급여 중 본인부담액과 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기부담금을 차감 후 지급합니다.
| 기본형 | 상해급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 |
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| 통원(회당 20만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원 |
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| 질병급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 | |
| 통원(회당 20만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원 |
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| 특별약관 | 상해비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 |
| 상급병실료 차액보장 | 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) | ||
| 통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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| 질병비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 | |
| 상급병실료 차액보장 | 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) | ||
| 통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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| 3대비급여 | 도수·체외충격파·증식 치료 (연간 350만원, 연간 50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상) |
비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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| 주사료(연간 250만원, 50회 한도) | |||
| 자기공명영상진단(연간 300만원 한도) |
※보장대상의료비 = 실제 부담액 - 보장제외금액(약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액)
실손형 보험은 입원 또는 통원치료를 받았을 때, 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이며, 정액형은 치료비 금액과 관계없이 보험사고가 발생하면 계약 당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험입니다.
| 구분 | 실손의료보험 | 정액보험 |
|---|---|---|
| 보험의 목적 | · 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액(금액으로 측정 가능) | · 질병 또는 재해(금액으로 측정 불가) |
| 보상 요건 | · 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 | · 입원·수술 등 특정 의료행위 |
| 지급 보험금 | · 실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액 | · 사고 별 정액(定額) 보험금 |
| 다수보험 계약 | · 각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상 | · 중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상 |